Aanmeldformulier kledinghulp

De beschikking op deze aanvraag blijft gedurende 1 jaar geldig. Mocht u daarna wederom in aanmerking willen komen om gebruik te maken van de kledingbank dan dient u wederom via een erkende hulpverlener een nieuwe aanvrage in te dienen.
Mocht u onverhoopt uw kaart verliezen dan ontvangt u geen nieuwe kaart. Tevens behouden wij ons het recht voor u van deelname uit te sluiten indien er misbruik wordt gemaakt van uw kaart.

Het gebruik van artikelen die je bij ons krijgt is op eigen risico!

Deze aanvraag kan alleen een erkende zorg- of hulpverlener doen!

Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.

Datum aanvraag: *

Voor welke instelling/ zorgorganisatie werkt u? *

Uw eigen voor- en achternaam *

Voornaam

Achternaam

Wat is uw functie? (Omschrijf uw functie) *

Vul uw (werk) telefoonnummer in *

Vul uw (werk) email adres in *

Vul opnieuw uw (werk) email adres in (dit ter controle) *

Gegevens Cliënt: voor en achternaam van uw cliënt *

Voornaam

Achternaam

Gegevens Cliënt: Straatnaam en huisnummer *

Gegevens Cliënt: Postcode en woonplaats *

Gegevens Cliënt: Geboorte datum *

Gegevens Cliënt: Telefoonnummer *

Gegevens Cliënt: Emailadres *

Uit hoeveel personen bestaat het huishouden van uw cliënt? *

Uit hoeveel kinderen tot 18 jaar bestaat het huishouden van uw cliënt? *

Zijn deze personen allen inwonend op het zelfde adres? *

• Ja
• Nee

Financiën: Heeft u inzage gehad in de financiële gegevens van cliënt? *

Heeft u een leefgeld berekening uitgevoerd? *

• Ja
• Nee

Hoeveel bedraagt het leefgeld per maand? *

Geef aan waarom kledinghulp noodzakelijk is. *

Eventuele andere opmerkingen?

Verzenden